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Les transformations de la clinique et les nouveaux paradigmes du soin

De nouvelles pratiques de soin prennent en compte la maladie au long cours et la personne malade dans sa globalité, en considérant ses valeurs, choix et conditions sociales d’existence. La notion de soin n’est pas envisagée ici au sens de soins infirmiers, mais comme un paradigme d’action médicale, tant technique qu’éthique, sociale et politique. Le soin de la personne (care) n’est pas conçu comme opposé, ni comme seulement complémentaire du traitement de la maladie (cure), mais le premier est considéré comme le fondement du second : la lutte scientifique et technique contre la maladie est rendue indispensable par la visée du soin, du souci et de l’accompagnement de la personne, raison d’être et sens de la médecine.

Les thématiques étudiées :

la décision partagée en médecine somatique et en santé mentale :

tentant de dépasser l’opposition paternalisme/autonomie, impliquant de connaître les valeurs et cultures diverses des malades ainsi que la dynamique des interactions soignantes (plutôt que de se focaliser sur un hypothétique moment de la décision), la décision partagée est l’exemple même d’une question complexe au carrefour des normes individuelles et sociales, nécessitant la collaboration de praticiens, patients et associations, chercheurs en éthique et en sciences sociales. Recherches sur la décision partagée en santé mentale (B. Pachoud, CRPMS Paris Diderot/P.-H. Castel, A. Ehrenberg, CERMES3 Paris Descartes) ; sur « La formalisation du consentement et l’évaluation des capacités en médecine : apport des expériences internationales » et sur « Les dimensions contraignantes des pratiques de soin : transformations des usages et encadrement juridique, les regards de l'étranger » (Livia Velpry ANR Contrast CERMES 3 Paris Descartes) ; sur « Personne et personnalité en psychiatrie : une généalogie des troubles de la personnalité » (C. – O. Doron (Centre G. Canguilhem, SPHERE Paris Diderot), J. – C. Coffin (Paris Descartes) et le Centre Koyré) ; l’assistance médicale à la procréation (M. Gaille SPHERE Paris Diderot) ;

la médecine fondée sur les valeurs :

seront examinés, en se fondant sur une connaissance empirique des pratiques, les fondements, apports et limites du projet de « médecine fondée sur les valeurs » (Values Based Medicine). Celle-ci se propose de restaurer dans la décision médicale un équilibre entre un savoir médical actualisé, d’une part, et, d’autre part, l’explicitation des valeurs tant des patients que des professionnels de santé. L’exigence de scientificité tend en effet à occulter le rôle qu’y jouent les valeurs. Celles-ci, implicites, deviennent souvent par défaut celles des soignants (ou du système de soin). S’il est rare qu’un dissensus interrompe les soins, il est courant qu’un écart entre les valeurs des soignants et celles du patient ait des effets sur l’adhésion aux soins et la façon dont ils sont vécus. L’objectif est une pratique médicale plus éthique (par un respect accru de la personne soignée), mais aussi plus efficace, favorisant “l’alliance thérapeutique” et l’appropriation par le soigné de décisions auxquelles il a participé. Cette médecine n’est pas opposée mais indissociable de la médecine fondée sur des données probantes (Evidence Based Medicine). Ce mouvement s’est développé dans le champ de la psychiatrie, à l’initiative du psychiatre et philosophe britannique Bill Fulford (Univ. de Warwick). Sa pertinence mérite d’être étudiée pour d’autres spécialités médicales. (resp. B. Pachoud CRPMS, C. Lefève Centre Georges Canguilhem Paris Diderot) ;

le rétablissement, de la santé mentale vers la médecine somatique :

la notion de rétablissement (recovery) de troubles psychiatriques constitue un nouveau paradigme de soin, pour lequel la rémission des symptômes, fondée sur des critères objectifs, est moins centrale que le ré-engagement de la personne dans la vie sociale au sein d’un monde commun. Il s’agit d’un mouvement porté par les associations d’usagers (advocacy), mais aussi d’une approche philosophique et éthique, qui a une influence sur les politiques de santé publique. On étudiera les convergences et divergences des sources philosophiques de la perspective du recovery et celles de la psychothérapie institutionnelle. Mais l’on étudiera aussi la possibilité d’exporter le rétablissement vers la médecine somatique, par exemple l’oncologie (resp. B. Pachoud, CRPMS Paris Diderot/P.–H. Castel, A. Ehrenberg, CERMES3 Paris Descartes) ;

le paradigme des soins de support :

les soins de support regroupent les actions médicales et psychosociales destinées à améliorer la vie des personnes dans les dimensions physique, psychique et sociale, parallèlement aux traitements dits "spécifiques" de la maladie. Ils ont émergé en cancérologie. Ils rassemblent des pratiques variées allant de la médecine de la douleur aux soins palliatifs, de l'accompagnement psychologique au traitement psychiatrique, de la kinésithérapie ou la diététique à la relaxation et l'activité physique, du soutien des proches au travail social. Ils témoignent de l’évolution des besoins médicaux et des attentes sociales (Centre G. Canguilhem Paris Diderot/CIRPHLES (CNRS - ENS)/Institut Curie/Plateforme Ethique Univ. de Lausanne/Institut de Sociologie Univ. Libre de Bruxelles) ;

le soin comme relation sociale :

la maladie ne s'inscrit plus seulement dans le colloque singulier patient/médecin, mais dans un environnement où se déploie une multiplicité d’acteurs, de relations et de réseaux, non exclusivement médicaux. Les éthiques féministes du care et les sciences sociales ont mis au jour le caractère relationnel et collaboratif du travail de soin, y compris mais non exclusivement médical. L’extension du domaine du soin se lit aussi bien dans la clinique et le système de santé où se multiplient les intervenants et s’aiguisent les besoins de médiations, que dans la société où les familles et entourages (les « aidants »), les associations et réseaux jouent un rôle décisif. (Recherches menées par les UFR CERILAC-LARCA Paris Diderot/PRISMES Paris 3) ;

Population, clinique, soin en santé mondiale :

Dans la mondialisation des logiques, des pratiques et des acteurs de santé, la personne est à la fois au point d’application de politiques globales, et à l’origine de leurs appropriations et transformations locales. Le séminaire « Santé mondiale : anticipations, infrastructures, savoirs » (resp. Cl. Beaudevin (CNRS-Cermes3), J. –P. Gaudillière (Inserm-Cermes3), F. Keck (CNRS-LAS/Musée du Quai Branly), G. Lachenal (SPHERE, Université Paris Diderot-IUF), C. Lefève, V. –K. Nguyen (Collège d’Etudes Mondiales), Laurent Pordié (CNRS-Cermes3), Emilia Sanabria (ENS Lyon) combine approches historiques, sociologiques et anthropologiques, pour examiner l’espace mondialisé de la santé et ses dispositifs : nouveaux acteurs, cibles et outils : partenariats public-privé, fondations, ‘communautés’ locales ; cancers, ‘maladies non transmissibles’ ; prévention des risques, ‘Monitoring and Evaluation’, etc. Une attention sera portée aux infrastructures et dynamiques contemporaines de production de connaissances, d'intervention diagnostique et assurancielle, et d’innovation thérapeutique, ainsi qu’à leurs géographies en Afrique, Asie ou Amérique Latine. Le séminaire mettra l’accent sur les formes locales prises par la santé mondiale dans les pratiques quotidiennes de prévision épidémiologique, de recherche, de soin, de prise de décision politique, et sur les avenirs qu'elles anticipent.